新型降糖药物治疗2型冠心病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ短时间中的选《SGLT2类似可作和GLP-1受躯低剂量口服2DF糖大肠病的流行病学实证同义南》表述［J］. 东亚医学针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学宝兴疗养院

网络系统译者：李舍予，客座教授，学士学位学士学位生老师

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将近十年，氯-协同转运蛋白2（SGLT-2）类似可作和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）受躯低剂量作为两种新DF降糖药可作，被多项大样本高精确度随机对照试有效开放性实其独立于降糖起到的高腹水及十二指肠庇护所起到。在此取材下，BMJ月刊社、世界开放性同义南规章机构MAGIC确实生态系统基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学宝兴疗养院四人发起针对世界开放性2DF糖大肠病病变的《SGLT2类似可作和GLP-1受躯低剂量口服2DF糖大肠病的流行病学实证同义南》（下述简称短时间中的选）规章。该同义南依据BMJ短时间中的选（BMJ Rapid-recommendation）规范和简化流程，以病变经济效益为同义南出发点，推举来自世界开放性十余个国家功能障碍、大肠内、医学针灸、老年针灸等流行病学针灸深入研究员和方法学家编制流行病学关键问题拟定诊疗疗战略，并与世界开放性顶级确实合成一个团队得来最佳循证针灸确实。该同义南的移动开放性利用计算机的确实和中的选呈现用以为流行病学实证中的的医患协同协调提供了似乎，而这些用以和贴将近流行病学的协调方式也恰似乎对要务医学护士的2DF糖大肠病诊疗疗提供积极主动的设法。

1、短时间中的选对SGLT-2类似可作和GLP-1受躯低剂量用作的提议

本短时间中的选适用作流行病学护士接诊疗2DF糖大肠病病变时，考量前提开通SGLT-2类似可作和GLP-1受躯低剂量的流行病学桥段。在短时间中的选中的，这两种药可作的自由选择不再发挥作用摄入量或果糖血红素总体，而在于终端高腹水及十二指肠开放性疾病效用，根据病变5年数发生高腹水、十二指肠开放性疾病及失踪效用顺利进行预测，进一步推论口服。短时间中的选强调，应将适当选用经本地文献资料有效开放性的具备流行病学必须的2DF糖大肠病效用预测模DF顺利进行终端效用评估（例如要务可详见China-PAR模DF）。而当不会适合于的效用预测模DF或模DF不能不用（如China-PAR模DF计算较为复杂，如无用以设法很难在病床疗桥段引入）时，短时间中的选根据流行病学护士习惯，规章了简化英文版效用分层。

无坚实高腹水开放性疾病及慢开放性缺血开放性，且心大肠脆微各种因素较少（不多于3个）

无坚实高腹水开放性疾病及慢开放性缺血开放性，且心大肠脆微各种因素极少（3个以上）

已治疗坚实高腹水开放性疾病（仅限于心肌梗死或卒中的），且无慢开放性缺血开放性〔仅限于估算大肠小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠球蛋白人体内不下≥30 mg/24 h或大肠球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢开放性缺血开放性，且无高腹水开放性疾病

同时治疗高腹水开放性疾病和慢开放性缺血开放性

心大肠脆微各种因素仅限于低收入（年龄>60岁）、男开放性、高危种族（亚亚裔、非洲亚裔和西班牙亚裔）、高腹水或十二指肠开放性疾病位与、早就吸烟、抗氧化剂异常、摄入量支配不期望及腹水支配不期望。其中的抗氧化剂、摄入量和腹水支配不期望可详见如下常规：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为摄入量支配不期望，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水支配不期望。

短时间中的选对于无坚实高腹水开放性疾病及慢开放性缺血开放性的2DF糖大肠病病变根据前提多于3个心大肠开放性疾病脆微各种因素顺利进行界定：≤3个心大肠脆微各种因素的分组排斥于那些不具备略低于心大肠效用的2DF糖大肠病病变，而>3个脆微各种因素的分组格外排斥于那些心大肠效用很低略低于效用，却略很低心大肠开放性疾病二级公共卫生的病变。

在确认许多人后，短时间中的选分别假定5条中的选看法：

在无坚实高腹水开放性疾病及慢开放性缺血开放性且心大肠脆微各种因素较少的2DF糖大肠病病变中的，在考量前提加用SGLT-2类似可作或GLP-1受躯低剂量时，应将与病变格外好咨询其效用和得益，但不如前所述中的选SGLT-2类似可作或GLP-1受躯低剂量（微中的选）。

在无坚实高腹水开放性疾病及慢开放性缺血开放性且心大肠脆微各种因素极少的2DF糖大肠病病变中的，应将与病变格外好咨询效用和得益，中的选考量用作SGLT-2类似可作（微中的选），而不如前所述中的选GLP-1受躯低剂量（微中的选）。

在脑癌高腹水或十二指肠坚实开放性疾病之一（而非同时患高腹水开放性疾病或慢开放性缺血开放性）的病变中的，应将与病变格外好咨询效用和得益，中的选考量用作SGLT-2类似可作或GLP-1受躯低剂量之一（微中的选）。

在同时脑癌高腹水及十二指肠坚实开放性疾病的病变中的，如前所述中的选SGLT-2类似可作（强中的选），在与病变格外好咨询效用和得益后，也可中的选考量用作GLP-1受躯低剂量（微中的选）。

当病变必需在SGLT-2类似可作和GLP-1受躯低剂量之间作出自由选择时，考量到GLP-1受躯低剂量的效用及得益，同样是其给病变所造成的用作支出（现今要务主要卫生保健报销仅限于的GLP-1受躯低剂量多为每日1~2次皮射），格外排斥于用作SGLT-2类似可作，但该提议同样必须在与病变格外好咨询效用和得益后作出（微中的选）。

“强中的选”同义插手（这里同义两种新DF降糖药可作）所助长的效用和得益的不同较为明确，值得注意反对口服（或不口服），在大多数状况下大多数病变以外就会自由选择用作（或不用作）该插手。这时，流行病学护士仅有必需简单简述口服的借此、效用和得益以及警惕事项即可。仅有当流行病学护士发现一些特殊状况，或病变同样驳斥一些合理的疑虑时，似乎不采纳该中的选看法。

“微中的选”则同义插手所助长的效用和得益并非十分明确，其衡量常规因人而异。例如有些病变对终末期乳腺癌慢开放性肌肉注射的生活习惯正常同样不能接受，而对失踪的接受程度反而格外高。同时另一些病变则相反。这种不同被统称病变的经济效益观或偏好。这时，必须流行病学护士将药可作的效用和得益文档客观地告知病变，使其在护士的教导下理开放性地作出具备自己提议。这一过程被统称医患协同协调——护士在这一过程中的除了瞩目病变的协调本身，务必要认真询问病变作出这一协调的理由，确保病变作出的协调格外好理开放性，而非基于不格外好文档或特殊情绪。

SGLT-2 类似可作和 GLP-1 受躯低剂量流行病学应将用路径

2、流行病学护士如何顺利进行流行病学协调 当流行病学护士考量前提在2DF糖大肠病病变中的加用SGLT-2类似可作或GLP-1受躯低剂量中的的一种时——同样是当摄入量支配不佳，或病情消失转变时（如新治疗了心肌梗死或发现大肠球蛋白人体内不下降低或eGFR下降）——流行病学护士应将格外好考量开通这两种药可作的效用和得益。得益不足之处： （1）SGLT-2类似可作对病变所助长的得益仅限于失踪、非致死开放性心肌梗死、细菌受到感染（必须肌肉注射）、因高血压住院治疗和比较严重高摄入量的效用降低，同时似乎助长将近2 kg的躯精确度下降。 （2）GLP-1受躯低剂量的得益与SGLT-2类似可作相似，但对高血压住院治疗的庇护所较微，而格外似乎增大非致死开放性卒中的的效用，躯精确度平以外增大平均1.5 kg，生活习惯精确度也有一定提升。 安全开放性不足之处： （1）SGLT-2类似可作也似乎造成生殖道受到感染效用成倍降低，男开放性生殖道受到感染并不一定为炎，而在女开放性为炎。 流行病学护士应将格外好评估用作该药可作后发生生殖道受到感染的效用，并月内采行公共卫生措施。 例如保证每天不少于1次的就会清洁。 如果发生疑似生殖道受到感染的表现，不容忽视，应将及时到疗养院确诊疗。 （2）用作SGLT-2类似可作的病变也有相当大的几不下发生糖大肠病于在哮喘。 应将警惕SGLT-2类似可作涉及的于在或于在哮喘，病变摄入量并不一定无值得注意升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成比较严重损伤。 但应将警惕提醒病变因胃肠道开放性疾病消失腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据状况考量前提必需暂停SGLT-2类似可作的用作，或适当监测血清β羟丁酸或大肠酮总体，不能因摄入量不高而排除于在的似乎开放性。 一旦发生血酮或大肠酮升高，则根据状况采行必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合可作营养。 但在考量到SGLT-2类似可作涉及于在或于在哮喘发生效用很低，且很少造成比较严重后果，因此对于大多数低效用病变无必需增大SGLT-2类似可作的用作。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2类似可作似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变降低截肢的效用，但在本短时间中的选涉及的系统赞誉中的并未得到证实，现今尚不足以影响流行病学协调。 （4）2DF糖大肠病病变用作GLP-1受躯低剂量的主要疑虑为发生不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受躯低剂量涉及胃肠道不良加成将似乎通过增大进食，进而改善病变减重和降糖的，但流行病学护士在消除病变对口服后引起进食增大而“营养不良”的疑虑同时，仍应将重视影响病变生活习惯精确度的胃肠道不良加成将，这些不适对于部分病变似乎造成比糖大肠病本身格外大的痛苦。 （5）短时间中的选中的GLP-1受躯低剂量的中的选位置略略很低SGLT-2类似可作的 一个最主要原因是由于皮射所致的用作支出。 本短时间中的选在平衡效用和得益时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1受躯低剂量顺利进行的。 每周1次皮射就会可非常大增大2DF糖大肠病病变对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在病变中的存在移动开放性异质开放性，具躯协调时应将在格外好了解病变的想法后四人作出协调。 （6）以往深入研究曾驳斥GLP-1受躯低剂量似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道开放性疾病和骨髓滤泡细胞癌的效用降低有关，但这些不良事件发生不下很低，且未被高精确度系统赞誉证实。 3、如何用作短时间中的选

短时间中的选的该网站英文版针对流行病学护士不仅有提供了利用计算机概述用以（visual summary），还提供了用作医患协同协调的MATCH-IT交互用以（）。流行病学护士在想向病变中的选SGLT-2类似可作或GLP-1受躯低剂量时，可以通过MATCH-IT交互用以短时间查阅同义南中的选看法及其依据。这些用以直观易懂，流行病学护士用作时不必像读物传统同义南一样，必须把具躯的中的选概要及病变潜在的效用和得益烂熟于心，而后再顺利进行流行病学实证。这些用以同样适合于从事非糖大肠病医学系内的医学护士和基本上内科内护士。

当流行病学护士在病床疗或病房接诊疗某一病变时，首先相符目标许多人归纳，随后定位到也就是说将的中的选参考文献资料。流行病学护士可以短时间读物针对该病变的中的选看法，如必须顺利进行医患协同协调可以游标上面的确实文献资料（evidence profiles），查阅用作或用作这两种药可作之一所也就是说将假设的效用和得益。随后的核心概要考量（individual consideration）中的仅限于了关键实证要点（practice issue），同义出流行病学护士在用作中的的具躯警惕事项和用作小长处。如希望通过该短时间中的选顺利进行医患协同协调，还可以进一步游标该网站上的MAGICapp绑定（#/guideline/j1Wqrn）重回MAGICapp该平台顺利进行同义南查阅。该该平台可以查阅同义南全文，其中的的深入研究确实（research evidence）用以可以提供基本的确实文献资料。而协调辅助（decision aids）用以可以设法病变格外慢速格外容易的理解其前提启口服可作所助长的效用和得益，降低医患沟通可靠开放性，使在病床疗诊疗则有病房床旁实现糖大肠病口服的医患协同协调已是似乎。

4、如何看成果糖血红素和摄入量支配 该短时间中的选和将近十年多项流行病学实证同义南中的所引入的“基于终端效用的协调方式也”中的，果糖血红素和摄入量监测助长的设法非常有限。在该短时间中的选中的，摄入量支配不差劲仅有作为心大肠开放性疾病的脆微各种因素之一，用作界定无坚实高腹水开放性疾病及慢开放性缺血开放性病变的终端效用归纳。那么，果糖血红素和摄入量支配前提就不最主要了呢？这个关键问题要从两不足之处看看。 一不足之处，果糖血红素“试行”（或称达到核心概要支配目标）作为糖大肠病口服计划自由选择依据的地位确实被微化了。果糖血红素将近十年已已是糖大肠病经营管理中的最稳定加成将摄入量长期支配的最主要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病变最主要的往南（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时才就会利用替代往南顺利进行流行病学协调。随着大量糖大肠病高腹水拮据深入研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似可作和GLP-1受躯低剂量已为大量PIO的确实，且并不会发现果糖血红素或其他支配同义标对其存在非常大影响。因此，现今所引入的“基于终端效用”的口服战略在循证针灸上相比之下基于果糖血红素的协调相当合理。如果从历史的看得看成糖大肠病的监测同义标，从过去的大肠糖、短时间摄入量到现在的果糖血红素，其流行病学意义以外不具备下一阶段。这些替代往南的经济效益本身是针灸深入研究根据其与PIO的涉及开放性赋予的，而随着人类所对针灸和生可作学认识的大幅度促成，这些替代同义标将大幅度递归，直到PIO可以实际上教导流行病学协调。流行病学护士和病变应将随时意识到2DF糖大肠病的口服借此是通过公共卫生胃癌改善病变的生活习惯精确度，缩短病变寿命，摄入量支配本身仅有是一种手段，而并非2DF糖大肠病的口服借此。 另一不足之处，PIO为建构的流行病学协调现阶段可以让果糖血红素退出历史舞台吗？答案似乎前提定的。本短时间中的选中的，仅有考量到高腹水、脑血管、高血压和十二指肠等替代往南，而并不会考量到糖大肠病的神经损伤、眼底损伤、糖大肠病涉及受到感染和糖大肠病的急开放性胃癌。这些糖大肠病胃癌的防疫并非不最主要，但仍缺乏一些PIO建构的确实，而在该短时间中的选中的不会躯现。考量到高腹水开放性疾病及慢开放性缺血开放性为糖大肠病最最主要的开放性疾病支出涉及联，在根据该短时间中的选开通或不开通SGLT-2类似可作和GLP-1受躯低剂量后，仍必需核对果糖血红素和摄入量支配状况，并详见其他流行病学实证同义南前提开通其他降糖药可作或抗生素。 5、其他口服警惕事项 短时间中的选还简述了其他实证要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2类似可作时可考量多饮水，以不致惊厥和公共卫生油脂。根据新泽西州的食品药品监督经营管理局（FDA）审批规定，皮里列净不应将用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已为大肠功能衰竭或已在接受肌肉注射则不应将继续用作SGLT-2类似可作。GLP-1受躯低剂量应将警惕在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃下述保存）。 SGLT-2类似可作和GLP-1受躯低剂量单独用作以外不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量效用的药可作（如抗生素或磺脲类）联用时似乎就会有低摄入量效用。因此，在摄入量试行或接将近试行的2DF糖大肠病病变中的开通两种药可作之一，则应将警惕将有潜在低摄入量效口服可作的剂量增大20%~50%，或转化为相对低强度的口服。 6、概述 SGLT-2类似可作和GLP-1受躯低剂量可以有效降低2DF糖大肠病病变的高腹水开放性疾病及慢开放性缺血开放性效用，但也存在潜在的效用和口服支出。流行病学护士应将格外好考量病变的实际状况及合理偏好，协同规章具备病变的个开放性化计划。2021年5月新颁布的《SGLT2类似可作和GLP-1受躯低剂量口服2DF糖大肠病的流行病学实证同义南》BMJ短时间中的选为要务医学护士在流行病学实证中的选用这两种药可作提供详见，并可作为医患协同协调的辅助用以。

深入研究员简介

李舍予，针灸博士，浙江大学宝兴疗养院功能障碍激素科内客座教授，学士学位学士学位生老师。南充法学和技术优秀教师后备人选（第十三批），浙江大学宝兴疗养院东亚循证针灸为中的心循证赞誉与短时间同义南深入研究室副组长/东亚MAGIC为中的心制订负责人，中的华糖大肠病学就会肥胖与糖大肠病学组副主席，南充公共卫生针灸就会功能障碍激素开放性开放性疾病防治分就会副组长副主席，南充针灸就会心身针灸专委就会副主席，南充主治医师协就会功能障碍激素科内主治医师分就会秘书，南充医促就会骨髓及甲状旁腺开放性疾病专委就会常务副主席，南充医促就会糖大肠病及激素开放性开放性疾病专委就会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文期刊月刊主编，《东亚医学针灸》月刊青年月刊主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文期刊审稿人。主持人国家自然科内学基金、南充科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一译者或网络系统译者在BMJ、Diabetes Care等国内外期刊发表文中论文数十篇，曾作为流行病学主席牵头规章世界开放性糖大肠病流行病学实证同义南。

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撰稿人 | 张小龙